Šum je zvok krvi, ki teče skozi srce in velike krvne žile, ki prenašajo kri po telesu. Lahko je znak prirojene srčne napake. Lahko nam namigne na bolezni, ki se začnejo drugje v telesu in otežijo delovanje srca, kot sta na primer anemija ali vročina. Lahko pa gre za povsem nenevarno najdbo. Pri otrocih so šumi pogosto neškodljivi in ​​samo zvok srca, ki deluje normalno. To pomeni, da zadaj ni nobene organske patologije, anatomske ali fiziološke narave. Te neškodljive šume imenujemo nedolžni ali funkcionalni šumi. V povprečju literatura navaja, da jih lahko slišimo pri 50 -90% otrok med 3. in 7. letom starosti, le manj kot odstotek teh, pa ima v ozadju dejansko srčno patologijo.

Pri otrocih se šumenje  sliši veliko lažje in prej, kot pri odraslih osebah, ker imajo tanjšo prsno steno in srce bližje stetoskopu. Ko imajo otroci vročino ali so prestrašeni, jim srce bije še hitreje in zato šumenje lahko postane še glasnejše kot običajno.

Za razlikovanje nedolžnih, fizioloških od pomembnih, patoloških šumov, so nam danes na voljo številne klinične preiskave – velja pa, da lahko že sama (dobra) avskultacija pediatričnega kardiologa, loči pomemben šum od nepomembnega v 95% primerov.

KARAKTERISTIKE SRČNEGA ŠUMA

Pomembne lastnosti srčnega šuma so: čas pojavljanja v srčnem ciklu, lokacija, kakovost, intenzivnost, oblika, sevanje v oddaljena mesta, višina tona ter prisotnost ali odsotnost klika. 

Obstajajo štiri glavne “avskultacijske točke” srca na prsnem košu, s katerimi si pomagamo pri določanju izvora šuma. Desna zgornja meja prsnice predstavlja območje aortne zaklopke, leva zgornja meja prsnice območje pljučne zaklopke, leva spodnja meja prsnice je odraz območja trikuspidalne zaklopke, vrh srca pa predstavlja območje mitralne zaklopke. Šumenje lahko seva tudi na več kot eno avskultacijsko mesto. 

Poznamo več vrst šumov, ki jih lahko glede na oblikovanost, spreminjanje intenzivnosti in gradient tlaka, razdelimo v več skupin. Glede na oblikovanost, šume razdelimo na crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo in enakomerne šume. Gradient tlaka bo imel največji vpliv na to, ali je šum visoko – ali nizkotonski. Intenzivnost srčnega šuma pa opredelimo z rimskimi številkami od I do VI, pri čemer je šum I. stopnje komaj slišen, šum III. stopnje zmerno glasen in zlahka slišen, šum VI. stopnje pa lahko slišimo že s prostim ušesom brez stetoskopa.

DELITEV SRČNIH ŠUMOV

Glede na njihov klinični pomen in etiologijo, srčne šume delimo na nedolžne ali funkcionalne in organske oz patološke.

Značilnosti nedolžnih šumov lahko povzamemo z mnemoniko sedmih S-jev.

• SISTOLIC– sistolični (slišen v času sistole)
• SMALL– majhen (ne seva na druga avskultacijska mesta),
• SOFT– mehak (blag),
• SHORT– kratek (ne traja skozi cel čas sistole),
• SINGLE– enojen (brez drugih patoloških avskultatornih ugotovitev),
• SWEET– »sladek« (ne oster) in
• SENSITIVE– občutljiv (pomeni, da se spreminja s spremembo položaja otroka)

Medtem ko imajo nedolžni šumi kratko trajanje, so crescendo- decrescendo tipa, imajo nizko intenzivnost, ne sevajo na druga mesta, nastanejo v zgodnji sistoli in so najbolje slišni, ko otrok leži na hrbtu, je organski šum običajno glasen (≥III/VI intenzivnosti), diastolični ali holosistolični, močan, se pojavi pozno v sistoli, njegova intenzivnost se poveča v stoječem položaju in  lahko je povezan z nenormalnim drugim tonom ali klikom.

RAZVRSTITEV NEDOLŽNIH ŠUMOV

Skoraj vse nedolžne šume, ki jih slišimo v otroštvu, uvrščamo v eno od naslednjih vrst: vibracijski Still-ov šum, fiziološki šum pljučnega pretoka, aortni pretočni šum, supraklavikularni ali arterijski »hrup«, vensko brnenje oz. »žvižg« in šum stenoze periferne pljučne arterije pri novorojencih.

Razen venskega brnenja, ki je neprekinjeno, a nedolžno šumenje, so vse ostalo našteto sistolični šumi. 

1. STILLOV, VIBRACIJSKI ŠUM

Je muzikalen, vibracijski, nizkofrekvenčni šum, omejen na zgodnjo sistolo, na splošno stopnje II, maksimalno slišen na spodnjem levem robu prsnice. Običajno ga opazimo že v obdobju dojenčka, največja incidenca pojavljanja pa je pri starosti od 3 do 7 let. Na splošno je najglasnejši v ležečem položaju, se spremeni v značaju in zmanjša v intenzivnosti s pokončnim položajem. Valsalvin manever prav tako zmanjša intenzivnost šumenja.

2. ŠUM PLJUČNEGA PRETOKA

To je zgodnji sistolični (iztisni) crescendo-decrescendo šum, ki ga najbolje slišimo v drugem in tretjem medrebrnem prostoru na levi meji prsnice. Je nizke intenzivnosti (stopnje II-III), prenaša se proti pljučem. Glasnejši je v ležečem položaju in med vdihom, povišano telesna temperatura ali telovadbo. To šumenje je treba razlikovati od šumenja defekta atrijskega septuma ali pljučne stenoze (oboje patološko).

3. AORTNI PRETOČNI ŠUM

Gre za iztisni sistolični šum, ki je maksimalno slišen v aortnem področju. Lahko postane očiten v okoliščinah, povezanih s hiperdinamično cirkulacijo, kot je ekstremen strah, anemija, hipertiroidizem, dehidracija ali vročina. Glasnejši je pri starejših otrocih, odraslih in športnikih. Pogosto smo težko točno prepričani o vzroku tega šuma, tako da so ponavadi indicirane nadaljnje preiskave.

4. SUPRAKLAVIKULARNI, ARTERIJSKI – KAROTIDNI »HRUP«

Ta nizkotonski crescendo-decrescendo iztisni šum je najbolj slišen nad ključnicami in seva do vratu, lahko v manjši meri tudi v zgornji del prsnega koša. Šumenje je prisotno, ko otrok leži na hrbtu in sede, vendar se zmanjša ali popolnoma izgine s hiperekstenzijo ramen.

5. VENSKO BRNJENJE OZ. »ŽVIŽG«

To je visokofrekvenčen, mehak, neprekinjen šum, opazen večinoma med 3. in 8. letom starosti. Najbolj slišen je nizko, na sprednjem delu vratu, tik ob sternokleidomastoidni mišici, vendar se pogosto razširi na področje pod ključnico. Je bolj izrazit na desni kot na levi, pogosto izzveni oz se sprememeni v značaju, ko bolnik leži. Lahko tudi izgine ali se zmanjša z nežnim stiskanjem notranje jugularne vene ali z obračanjem pacientove usmeritve proti strani šumenja. Vensko brnjenje je pogosto nepatološko.

6. ŠUM STENOZE PERIFERNE PLJUČNE ARTERIJE PRI NOVOROJENCIH

Gre za kratek mezosistolični šum, srednje intenzivnosti, slišen v predelu pljuč in pazduh. Med nosečnostjo, torej v času fetalnega življenja, večina krvi teče iz desnega prekata čez ductus arteriosus – Bottalov vod. Samo okoli 20% celotnega minutnega volumna srca vstopi v pljuča preko vejnih pljučnih arterij, zato so njihovi premeri relativno majhni, v primerjavi s tistim, od pljučnega debla. Po rojstvu se omenjeni kanal zapre in vsa kri iz desnega prekata bi morala preiti skozi te relativno ozke veje pljučnih arterij. Iz tega razloga lahko pride do šumenja, ki postane slišno v poznem neonatalnem obdobju.

Ta prehodni nedolžni šum je zmeren, visok zgodnji do srednji sistolični  šum, ki se sliši tudi med ključnicama. Dojenčki s tem prehodnim srčnim šumom imajo blago nerazvitost vej pljučne arterije z bistveno manjšim premerom in bistveno večjimi hitrostmi pretoka. Po nekaj mesecih te manjši premeri postanejo normalni in srčni šum izgine. 

Vzrok za to je prehodna stenoza vej pljučne arterije, kar je mogoče razložiti s spremembami iz fetalne v neonatalno cirkulacijo.

POSEBNOST:

7. MAMMARY SOUFFLÉ

Leta 1908 je Van den Bergh opisal neprekinjen šum, slišen pri nosečnicah ali doječih materah. Najbolj slišen je na sprednjem delu prsnega koša med sistolo, lahko se širi tudi v diastolo. Redko se pojavi tudi v adolescenci, načeloma pa je razložen kot posledica pritiska na odvodne žile v dojkah med laktacijo. Po njej izgine. 

DIAGNOSTIČNI PRISTOP PRI OBRAVNAVI (NEDOLŽNIH) SRČNIH ŠUMOV

Kot pri vseh ostalih področjih medicine, se tudi tu vedno poslužimo preverjenih diagnostičnih tehnik, začenši z dobro anamnezo težav. Nadaljujemo z osebno anamnezo otroka in perinatalno anamnezo matere, družinsko anamnezo, kliničnim pregledom in na koncu po potrebi dodamo še uporabo drugih preiskovalnih tehnik.

POMEMBNE STVARI PRI ANAMNEZI TEŽAV IN NJIHOVE »RDEČE ZASTAVICE«

Trajanje šuma –  kdo ga je prvič slišal in kje, kak je bil otrok med pregledom, so bili zraven prisotni tudi kakšni drugi simptomi, je sočasno preboleval okužbo/imel vročino, je kdo ta šum spremljal?

Obstetrična zgodovina – je bil narejen fetalni ultrazvok, so bile najdene kakšne posebnosti, je mama med nosečnostjo prebolela kako bolezen/ima v družini kronična, genetska obolenja?

Rojstvo, porod – kako je potekal, kdaj in  v kakšnem stanju je bil otrok rojen, so bile kakšne posebnosti, infekcije, težave?

Poporodne bolezni in problemi – povprašamo predvsem o težavah pri dihanju, hranjenju, utrujanju, kakšna je zmogljivost otroka v primerjavi z vrstniki, barva telesa (bleda, rožnata, modra, …?)

Družinska anamneza – so v družini prisotne kakšne srčne napake, prirojene ali pridobljene bolezni srca?

1. težave s hranjenjem,
2. težave z napredovanjem,
3. težave z dihanjem, pomodrevanje,
4. hitro utrujanje,
5. bolečine v prsnem košu,
6. sinkopa,
7. težave z vadbo,
8. diabetes pri mami,
9. Marfanov sindrom v družini,
10. prirojene srčne napake v družini, predvsem pri sorojencih. 

POMEMBNE STVARI PRI FIZIČNEM, KLINIČNEM PREGLEDU OTROKA IN NJEGOVE »RDEČE ZASTAVICE«

1. Ocena splošnega stanja

Pregled otroka začnemo z oceno njegovega splošnega stanja – počutje, barva, razvitost, nepravilnosti, otekline, teža, višina, obseg glavice, periferni pulzi.

2. Inspekcija, palpacija, avskultacija in perkusija prsnega koša

Ocena vseh okvirnih avskultatornih točk na prsnem košu.

3. Pregled trebuha

Inspekcija, palpacija, avskultacija, perkusija, pozornost na jetra in vranico.

4. Pregled udov

Poleg pulzov še kapilarni povratek, krvni pritisk na rokah in nogah, spremembe in razlike med meritvami.

1. sindromsko izgledajoč otrok,
2. težave pri napredovanju,
3. hiperdinamični prekordij,
4. izrazito glasen šum,
5. intenziteta > III,
6. sočasna prisotnost klika,
7. diastolični ali holosistolični šum,
8. povečana jetra/vranica,
9. ascites,
10. povečana intenziteta šuma v stoječem položaju.

KOMPLEMENTARNE PREISKAVE, KI SE JIH POSLUŽUJEMO

1. RTG prsnega koša

Ta nam poda oceno o velikosti srca, srčni senci, približni velikosti štirih votlin – je nizko senzitivna in specifična preiskava, ki je rutinsko dokaj neuporabna.

2. EKG

Ne pomaga pri klinični diagnozi, lahko pa nam pomaga identificirati vzrok same srčne bolezni.

3. Ehokardiografija

Glavna in tudi najpomembnejša preiskava, uporablja se tako M-mode UZ srca, kot 2D in Doppler UZ. Pomembno pripomore k ugotavljanju narave bolezni, dobro dopolni klinični pregled.

NOVI PRISTOPI

1. Telemedicina
2. Neuralna omrežja

SKRB ZA OTROKA Z NEDOLŽNIM SRČNIM ŠUMOM

Taki  šumi so NENEVARNI, pomenijo, da ima otrok kljub šumu STRUKTURNO in FUNKCIJSKO NORMALNO srce. Otrok ne rabi nobenih restrikcij v življenju oziroma omejevanja aktivnosti. Ko otrok raste in se razvija, je velika verjetnost, da bo šum izginil sam po sebi – NIČ NI NAROBE, ČE SE TO NE ZGODI. Tak otrok NE POTREBUJE dodatne obravnave oziroma spremljanja pri pediatričnem kardiologu.

VIRI

1. Martins P, Dinis A, Canha J, Ramalheiro G, Castela E. Innocent heart murmurs. Rev Port Cardiol. 2008 Jun;27(6):815-31. English, Portuguese. PMID: 18751509.
2. Kostopoulou E, Dimitriou G, Karatza A. Cardiac Murmurs in Children: A Challenge For The Primary Care Physician. Curr Pediatr Rev. 2019;15(3):131-138. doi: 10.2174/1573396315666190321105536. PMID: 30907325.
3. Punnoose AR, Burke AE, Golub RM. JAMA patient page. Innocent (harmless) heart murmurs in children. JAMA. 2012 Jul 18;308(3):305. doi: 10.1001/jama.2012.6223. PMID: 22797652.

Za društvo S srcem za srčke je članek napisala  Iza Zavodnik, dr.med.